作者：张春律师 知恒广州刑事专业委 副主任 、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护、电话：170 6045 1589（微信同号）；
陈婉雯 刑事团队核心成员，专注重大疑难复杂的经济犯罪辩护；
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近期，张春律师亲办的一起医保诈骗案件还在侦查阶段，案件争议较大——公安统计、对比了医院运营中的一系列数据，并将其作为佐证诈骗行为的重要依据。这一过程中，张律师一直不断通过提交证据材料、法律意见去与经办人员沟通，为无罪结果努力。今天张律师就与各位分享在经办这起案件过程中遇到的一些疑难复杂问题。
“精神科监护需要对监护的病人进行严格看护，需至少使用一级护理级别及以上病房。K医院的一级护理病床仅有56 张，经查实：精神科监护每天治疗的明细数据，发现大部分时间的日治疗人次超过56 人次，超出人数共计70,448人次，经审计，该项涉嫌诈骗医保资金共计762,501.24元。”
这是张春律师与公安沟通的时候，经办警官多次提出的观点——医院的实际床位无法匹配医院的日治疗人次，超出部分一律认定为医院骗保的数额。乍一听似乎这样的推定是没有问题的，但实际上从刑事案件的证据确实充分标准来看，这样的推定既不充分、也不合法——从正面来说，审计认定所依据的”一级护理病床仅56张、日治疗人次超过56人次”这一数量对应关系，只能说明该院可能存在超床位收治、护理级别与病房等级不符等。但是否可以”日治疗人次超过床位数”推定”虚开”、再以”虚开”推定”诈骗故意”，就需要结合《刑事诉讼法》规定的证据确实、充分、排除合理怀疑的证明标准来看。此处首先亮明观点：张律师认为这样的“双重推定”是不能作为认定存在医保诈骗行为的依据的。
一、“床位数量与日治疗人次不对应”与“医院虚开、骗保”并没有必然的因果关系
（一）“日治疗人次超过床位数”与”虚开监护服务”是两个不同性质的事实，直接认定骗保存在逻辑跳跃
为什么张春律师说上述审计材料在逻辑上存在明显跳跃，原因如下：
其一，“日治疗人次”是人次概念，而非同时占用床位人数概念。同一张病床在一天之内可以先后收治不同患者、或同一患者在不同时段接受多次监护治疗，人次累计数天然可能高于床位数，二者本就不是同一口径，不能直接相减得出”超出人数”。
其二，“一级护理病床仅56张”是床位资源的静态数量，而”日治疗人次”是服务发生的动态流量，用静态资源上限去否定动态服务发生的真实性，在逻辑上不能成立。
其三，即便存在”实际收治患者数超过一级护理床位承载能力”的情形，其直接指向的也只是护理级别与病房等级不匹配、超床位收治这一管理性、行政性违规，而非”监护服务根本没有发生、系凭空虚开”这一刑事事实。审计认定将”床位不够”直接等同于”服务是虚开的”，中间缺少”该人次对应的监护服务并未真实提供”这一关键事实的证明。
（二）认定骗保必须以“服务未真实提供”为前提，而审计根本未触及这一核心事实
依据《最高人民法院、最高人民检察院、公安部印发〈关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见〉的通知》第5条，定点医药机构构成医保诈骗的行为方式之一是”虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用”。所谓”虚构”“虚开”，其规范含义是该医药服务项目并未真实发生、并未真实提供，却虚构其发生并据此结算费用。换言之，“虚开”的证明对象是”服务不存在”，而非”服务超量”或”服务与资源配置不符”。
本案的审计认定通篇只围绕”人次超过床位数”这一数量关系展开，未提供任何证据证明超出部分对应的精神科监护服务并未真实提供——没有证明患者并未实际住院、并未实际接受监护、监护记录系事后补造或凭空捏造。在服务真实提供与否这一核心事实尚未查明的情况下，仅凭”人次超过床位数”即认定”虚开”，属于以数量异常替代事实查明，缺乏事实基础。
二、退一步即使医院确实存在骗保，也需要有直接证据，不能以行为外观推定
（一）非法占有目的是医保诈骗的必要要件，且由控方举证
依据《刑法》第二百六十六条，诈骗罪以非法占有为目的、虚构事实或隐瞒真相、骗取数额较大的公私财物为构成要件。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，依法属于诈骗公私财物的行为。而《最高人民法院、最高人民检察院、公安部印发〈关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见〉的通知》第5条进一步明确，定点医药机构“以非法占有为目的”实施列举行为之一，骗取医疗保障基金支出的，方以诈骗罪定罪处罚。
由此可见，“非法占有目的”是医保诈骗罪不可或缺的主观构成要件，且是区分罪与非罪、刑事诈骗与行政违规的关键界限。依据《刑事诉讼法》第五十一条，公诉案件中被告人有罪的举证责任由人民检察院承担；非法占有目的作为主观构成要件，同样须由控方举证证明。
（二）“虚开”与”诈骗故意”是两个独立要件，不能以“数据偏差”直接推定“诈骗故意”
即便退一步假设“虚开”成立，客观上的“虚开”行为与主观上的“非法占有目的”仍是两个相互独立的构成要件，二者之间不存在必然的对应关系。实践中，医疗机构因内部管理混乱、信息系统录入错误、护理级别划分标准理解偏差、收费项目归类不当等原因，完全可能出现”收费项目与实际服务不完全对应”的情形，但行为人主观上并无骗取医保基金的故意，而是**管理性、技术性、认识性偏差。
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本案审计认定仅依据“人次超过床位数”这一客观数量关系，即得出“涉嫌诈骗”的结论，实质上是以客观行为外观直接推定主观非法占有目的，跳过了对行为人主观故意的证明。但刑事案件中的主观故意必须结合行为人的认知、动机、决策过程、有无隐瞒欺骗手段、有无事后补救等综合判断，而不能仅凭一个数量差额径行认定。
（三）本案存在多种不具诈骗故意的合理解释未能排除
针对”日治疗人次超过一级护理床位数”这一现象，至少存在以下不具诈骗故意的合理解释，侦查机关均未予以排除：
其一，统计口径问题。“日治疗人次”若按“每次监护服务”而非“每日每床”统计，同一患者一日内多次监护即累计多人次，人次总数必然高于床位数，这属于统计口径造成的数量虚高，而非服务虚开。
其二，护理级别认定标准问题。精神科监护是否“必须使用一级护理级别及以上病房”，取决于护理级别划分的行业标准与地方执行细则。若该院对护理级别的划分、对“一级护理病床”的认定与审计口径不一致，则56张的基数本身即存疑，据此计算的”超出人数”亦随之失真。
其三，真实提供了监护服务。即便存在超床位收治、护理级别与病房等级不匹配的情形，只要患者实际住院、实际接受了治疗，监护服务真实发生，则费用结算虽有瑕疵，指向的是行政违规，而非诈骗。
上述任一解释成立，均足以动摇”诈骗故意”的认定。控方若不能排除这些合理怀疑，就不能认定非法占有目的成立。
三、在未达到”证据确实、充分、排除合理怀疑”证明标准情况下，依法应当撤案
依据《刑事诉讼法》第五十五条，证据确实、充分应当符合”定罪量刑的事实都有证据证明”“综合全案证据，对所认定事实已排除合理怀疑”等条件。本案中，诈骗罪的两个核心要件——“虚开”（虚构服务）与”非法占有目的”——均缺乏必要的证据证明：既无证据证明超出部分对应的监护服务未真实提供，也无证据证明相关责任人员具有骗取基金的故意。依据《公安机关办理刑事案件程序规定》第一百八十六条规定，在“没有犯罪事实”的情况下应当撤销案件。
再依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，定点医药机构”违反诊疗规范过度诊疗、过度检查”“重复收费、超标准收费、分解项目收费”等情形，属于由医疗保障行政部门责令改正、责令退回、处以罚款的行政违规；而《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定的”骗取医疗保障基金支出”，则以”虚构医药服务项目”等欺诈手段为前提，且第四十条第二款明确，定点医药机构“以骗取医疗保障基金为目的”实施了第三十八条行为的，才按骗取基金处理。
本案审计认定所指向的”超床位收治、护理级别与病房等级不符”，若查证属实，最接近的是第三十八条的行政违规情形，而非第四十条的骗取基金情形。在”以骗取为目的”这一主观要件缺乏证据证明的情况下，本案不应进入刑事评价，而应回归医疗保障行政监管渠道处理。
结语
总的来说，在医保诈骗案件高发的现实背景下，办理医保诈骗案件刑事辩护一定是一项复杂且精细的工作。辩护律师不仅要熟悉刑事诉讼中的相关规定与要求，同样也需要了解医疗领域的相关专业知识；既要避免无罪案件被不当追诉，也需要厘清刑事与行政领域的边界。
以上与各位共勉！