医保领域诈骗犯罪研究

[摘 要] 基本医疗保险制度是我国一项重要的社会保险制度，是我国重点建设的民生保障内容。 医保领域的诈骗犯罪活动给医保资金安全带来威胁 ，关系到每一位公 民的切身利益。文章从该类犯罪的表现形式及特点入手，通过分析实践中存在的问题， 提出构建该领域诈骗防范体系的设想，以期减少此类犯罪的发生。

[关键词] 医保体系；诈骗犯罪；防范体系

一、 医保领域诈骗犯罪的表现形式及特点

（一）医保领域诈骗犯罪的表现形式

根据犯罪主体区分， 主要包括参保人员及亲属、利益关系人，定点的医疗服务机构及工作人员，有组织的医疗保险诈骗犯罪团伙等，每一主体可能单独实施犯罪，也存在双方或多方串通的情况。在医保基金管理审批部门中也存在工作人员利用职务便 利伪造手续骗取、挪用医保基金的行为，此类行为虽然存在实施诈骗的手段行为， 但因其身份因素， 往往不以诈骗论处，因此对这类行为本文暂不予讨论。

1. 参保人员及亲属、利益关系人实施的诈骗活动

参保人员作为社会医疗保险制度的基石，支撑起了整个制度的运行，也是直接受益者。通过缴纳少量参保费用， 参与其中，由社会医疗保险分担了因疾病造成的经济损失 。但是某些别有用心的参保人员及亲属、利益关系为获得少许经济利益，不惜实施损害社会利益的骗保行为，主要有伪造、虚开相关票据进行虚假报销；骗取某些配药进行转卖；随意出租 、出借甚至冒用医保卡等。

1. 定点医疗服务机构及工作人员实施的诈骗活动

定点的医疗服务机构是医疗保险制度得以实现的窗口，是医疗制度的服务提供方，该主体可分为医院和药店两大类。部分医院和药店及工作人员，利用医保环节中的监管空白，大肆攫取经济利益。其诈骗手段主要有串通患者虚报诊疗费用加以节流；替换、分解部分医疗服务项目；虚开住院凭证、虚挂住院床位等。

1. 有组织的医疗保险诈骗犯罪团伙实施的诈骗活动

随着医疗保险基金的不断发展扩充， 某些犯罪分子见财起意，诈骗方式不断升级， 由点及面，人员不断结合形成了分工明确，组织严密，联系密切的诈骗犯罪团伙 。此类团伙往往利用广告、讲座、投资等诸多方式诱骗他人医保卡，进而冒用开药、倒卖药品或者非法途径获取病历、住院记录、医疗发票等骗取报销 。犯罪团伙在实施犯罪过程中也会串通前两类主体共同作案。

（二）医保领域诈骗犯罪特点

1. 诈骗手段形式多样

通过查阅中国裁判文书网上相关判例可知，医保诈骗类型诸多，主要包括伪造材料报销、医保卡冒用、盗刷医保卡、“小病大处方”、挂空床、违规办理医保资格、违规办理病退手续， 等等 。与某些医保制度完善的国家相比，我国的医保支付水平在近几年有了很大的提高，但仍然存在报销比例偏低， 报销范围不大， 医保基金被违规挪用、套现的现实状况。

1. 关联行为牵扯面广

目前学界通说认为，诈骗罪的构成主要包括： 行为人实施了欺骗的行为— 受骗一方因该欺骗行为产生或继续维持了错误的认识——在此错误认识的基 础上受骗一方处分了财产——行为人或明确的第三人取得了财产— 被害人遭受到了财产损失 。 医保领域诈骗犯罪仍然不能跳脱诈骗的框架，但由于受害对象为医保基金这一特殊条件， 也注定该诈骗行为不可能一骗了之，必将层层分解，准备充分，涉及伪造印章、侵入计算机信息、侵犯公民个人信息等违法犯罪，具有较强的目的性，行为也具有较高的迷惑性。

1. 大多案例存在掮客行为

在医保诈骗活动中， 掮客起到的往往是引起犯意，提供帮助的作用，是此罪的教唆犯、帮助犯。在医保诈骗中， 很多诈骗行为人一开始并没有诈骗故意， 但受到一些掮客的鼓动诱惑，从而在这些人的怂恿帮助下，实施了诈骗犯罪。掮客们往往有系统有组织的行动，对报销流程及所需资料较为熟悉，甚至同医保审批机构某些人员存在“业务联系”。 这些人的危害程度比起具体实施诈骗行为的某些参保人员尤为更甚。

二、 司法实践中存在的主要问题

（一）报销审核真假难辨

个人诈骗医保基金在报销审核环节中， 审核人难以确定申报人是否真实发生了患病诊疗过程， 对于通过出借医保卡为他人就医或取药的情况， 很难彻底识别。此外，对于诊疗服务的合理性和诊疗的效果也缺乏合理的评价机制，不能彻底防范医患合谋的风险 。 监管机构虽然能够通过网络技术实现医疗数据的监控和分析， 但也不能完全保证就医行为的真实发生， 门诊统筹医疗费用支付风险难以控制。

（二）医保经办机构监督管理欠缺

目前，我国各级医疗保险经办机构的主要业务职能有三项：登记、管理和结算 。这种设定与医疗保险具有的社会保险属性息息相关， 是闭环管理的内部行政与经办职能的二分法定位 。从我国医保体制架构来说， 这种定位初衷， 就是为了实现管办分离 。但是， 由于在制度的发展中经办机构行政色彩的逐步减弱， 使得行政和经办二者的职责边界越来越模糊， 并逐步向经办职能倾斜。对于医保资金管理和监督出现弱化， 也给不法分子有机可乘。

（三）作案手段隐蔽，难以事先察觉

诈骗案件大多具有“ 后知后觉 ”的特点，在医保领域诈骗犯罪活动中也同样存在。随着科技进步， 犯罪行为人造假手段也不断升级 。医保监管部门在相关识别认证体系不十分健全的情况下， 很多时候难以在第一时间识破骗局，待行为人诈骗行为达到 一定程度的特殊化，或危害结果充分显现时才能被察觉， 此时大多已经造成较为严重的后果 。而那些“ 蚁蛀虫咬， 聚沙成塔 ”的手段更加难以被人发现， 更谈不上对其严厉打击。

（四）刑法打击力度不足， 缺少针对性

虽然全国人民代表大会常务委员会在 2014 年4 月 24 日通过的《关于 < 中华人民共和国刑法 > 第二百六十六条的解释》规定骗保行为以诈骗论处， 在实践中也大多据此处理 。但是对医保领域诈骗行为无专门相应的罪名， 笼统地以诈骗罪进行囊括， 没有突出保护力度； 其次， 诈骗罪不能涵盖所有主体的骗保行为， 只能将自然人作为其规制的对象； 另外，关于诈骗起刑点的数额认定问题也值得深究，以上种种造成了现行法律体制上的漏洞，会出现某些极其恶劣的骗保行为得不到应有的制裁或者某些不需要刑事制裁的行为被纳入惩罚范围的情况，这也与刑法的谦抑性原则相违背。

三、 医保领域诈骗犯罪防范体系的构建

防范医保领域诈骗犯罪， 是一项系统紧迫的任务， 笔者认为应当以技术层面为突破， 以创新医保基金管理模式重点， 以医保体制改革为要务， 并从法律层面加以规制， 形成监督有效 、打击有力的防范体系， 以减少此类犯罪的发生， 营造健康良好的医保运行环境。

（一）推进全国医保联网信息系统建设

在医保领域诈骗犯罪活动中， 犯罪分子大多利用的就是医保经办机构信息来源单一， 在进 行核算报销的过程中， 只从患者手中取得相关证明材料， 缺乏对报销人真实就医信息的核查渠道这一漏洞 。 目前人社部正在全国范围内推行医保联网信息系统建设， 该系统的建设一方面为患者就医提供方便之门，避免了整理报销资料， 先期垫付费用的障碍， 另一方面也使通过假发票实施诈骗的难题得以解决， 很大程度上将避免此类诈骗犯罪的发生 。 随着大数据发展， 今后还可以附加就医对象识别 、风险分级、个性评估等模块， 确保医保支付真实性。

（二）探索医疗保险第三方管理模式

医疗保险第三方管理模式是指在保证国家医疗保险经办机构对医疗资金的监督控制管理， 保证资金使用安全的前提下， 引入第三方机制， 将涉及医保资金支付、运作的部分项目进行外包， 由第三方以市场化运作模式进行管理 。 国家医疗保险经办机构逐步强化其管理监督职能， 从具体的事务执行者变为监督者， 可以进一步加强对于医疗保险基金的使用和监管， 解决监管难题。第三方机构管理支付既可以保证基本医疗保险制度平稳运行， 同时又能杜绝医疗保险经办机构内部从业人员的职务犯罪行为， 降低被诈骗风险。

（三）进一步深化医保体制改革

从医疗保险经办机构的职能定位入手，改革行政命令式管理模式，通过与定点医疗机构平等协商谈判的方式，谋求更加合理的医保支付范围和报销比例 。在医保登记、基金管理和协议拟定过程中，充分吸收各方意见，为参保人群 、医疗、医药服务提供方提供意见表达的机会。在医保结算方面， 探求建立稳定的三方制衡模式， 由医 、患、保三方协商确定综合审计、核付、结算方式 。同时为参保人群提供适当的程序保护机制和救济申诉的途径。

（四）增加“ 社会保险诈骗罪”作为一种特殊诈骗罪入刑

上文提到目前司法实践中根据全国人大立法解释， 将对骗取社会保险金和社会保障待遇行为以诈骗罪论处， 笔者认为增加“ 社会保险诈骗罪 ”作为 一种特殊诈骗罪入刑是与时俱进的做法 。 医疗保险诈骗犯罪侵害的法意包括社会医疗保险基金的占有使用， 社会医疗保险体制的合理运行以及参保人群的现实经济利益。我国刑法对于诈骗罪的规定， 是一种概括性一般条款， 如果将其适用到对社会保险诈骗犯罪行为上，不能实现针对性保护社会保险基金相关法意的目的 。将此类犯罪行为从诈骗罪中单独剥离， 能够体现出社会保险基金的法定 、公共、互利的特性， 更能体现对于此类犯罪的打击程度， 对医保领域诈骗犯罪行为形成较强的威慑力。

四、结语

当前我国医保领域诈骗行为屡禁不止 。需要从不同视角分析该领域犯罪的原因与特点 。另外， 应重视医疗体制的行业因素以及相关法律法规存在的问题，进一步完善医疗保险立法，加快医疗体制改革步伐，健全医保监督机制，以防犯社会医疗保险骗保行为。