打击诈骗医保基金违法犯罪研究

摘 要 诈骗医保基金违法犯罪多发、频发态势明显， 并呈现出犯罪人群较为固定，犯罪手段多样隐蔽 ；发案时间滞后， 作案次数较为频繁等犯罪特点。打击医保基金违法犯罪协调机制不够健全、行为性质较难认定、打击手段有待提高、群众意识淡薄缺位等问题已经严重影响了打击效果。要通过创新医保监管制度建设、构建高效便捷打击犯罪协调机制、提升打击诈骗医保基金犯罪的数据治理能力、建立药品流、资金流和组织网络可追溯的大数据侦查模式，加大对诈骗医保基金行为的惩戒力度。

关键词 医保基金 诈骗犯罪 打击能力

党的十九届五中全会提出， 要坚持总体国家安全观，把安全发展贯穿国家发展各领域全过程，防范和化解影响我国现代化进程的各种风险。作为应对健康风险冲击的重要支柱，医保基金与人民群众健康生活息息相关，直接关系到群众的切身利益，更需要“念好 ”安全发展的“紧箍咒 ”。新一轮医改以来，贯彻党中央、国务院的决策部署， 我国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网，基本医疗保险五年累计支出 8.7 万亿元 [ 1] ，为全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标作出了积极贡献。

但是，针对医保基金进行的违法犯罪行为也呈现出多发、频发态势。不法分子利用医保基金制度上的缺陷和政策漏洞 ，采取各种手段和方法，大肆骗取医保基金。为此，公安部会同国家医保局 、卫健委等部门联合部署开展了依法打击欺诈骗保专项整治行动，截至 2021 年 9 月底，全国公安机关共打掉诈骗医保基金违法犯罪团伙 251 个，抓获犯罪嫌疑人 3819 名，破获诈骗医保基金案件 1246 起，追缴医保基金 2.3 亿元，联合医保部门关停处理医药机构 277 家 [2]。进一步打击诈骗医保基金违法犯罪行为， 需要全面梳理现阶段诈骗医保基金违法犯罪的特点和类型，深入探究影响打击治理效果的诸多因素，为提升打击实效提供建议和参考。

一、诈骗医保基金违法犯罪的特点与类型

（一）骗取医保基金违法犯罪的特征

1 ．人群较为固定

一般来讲，只有医保基金的参与人员，包括享受医保基金经济补贴的参保人员， 和参与医保基金日常管理和支付结算的其他人员，才有机会实施犯罪。因此， 实施骗取医保基金违法犯罪主要包括以下几类人群 ：

第一，医保基金参保人员。参保人员主要是指在缴纳一定费用，取得基本医疗保险资格后，有权向医保部门申请对看病就诊过程中的费用进行补贴的个人。作为医保制度的最大受益者， 是最活跃的参与人员，也是实施骗保犯罪的主要参与群体，其中以中老年患者为主。中老年患者就诊、住院、开药频繁，再加上贪图小利的心理作祟和不法分子的蒙蔽蛊惑，往往容易走上犯罪的道路。在“周玉珠诈骗医保基金 ”案件中 [3]，周玉珠在自身没有相关疾病的情况下， 使用本人或冒用亲友医疗保障卡， 多次到医院骗取大量药品，再将药品折价出售给张某，致使国家医保基金损失达 22 万余元。

第二， 医保服务机构。医保服务机构是根据相关规定， 开展社会医疗保险服务的定点医院和定点零售药店。在医保服务体系中，接诊病患数目、开具的医技项目、诊治药物数量与定点医院、药店的收入情况有着密不可分的联系。因此， 部分医保服务机构为了追求自身经济利益， 串通他人，通过虚构医疗服务项目， 倒卖药品器材、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等方式骗取医保基金。

第三，医保经办机构工作人员。医保经办机构作为负责医保基金支付结算和日常 管理的部门，其负有对医保人员的报销和 定点服务机构医保服务情况监督、核实的 职责。所以， 医保经办机构工作人员对医 保报销流程和医保政策颇为熟悉， 部分工 作人员利用职务之便以权谋私， 与医保服 务机构和参保人员勾结骗取医保基金。例 如，在“王哲、张献立等人贪污医保基金 ”案件中 [4] ，五名医保机构工作人员利用社保卡密码重置、临时社保卡办理、参保人员 信息变更、社保卡的发放管理等职务便利，

在一年之内， 先后将永城市参加医疗保险人员中长期不使用社保卡的外地参保人员或者是停保人员的信息激活， 并修改转移到注销的正式社保卡和临时社保卡中，伙同 7家医保定点药店的老板， 盗刷参保人员个人医保帐户资金共计 173 万余元，诈骗数额巨大。

此外， 企业医药代表也存在骗取医保基金的犯罪行为。例如深圳阿斯利康某医药代表涉嫌故意篡改参保人基因检测报告，使不符合用药条件的参保人凭借虚假的基因检测报告，顺利使用医保基金支付该公司出品的价格高昂的癌症靶向药“ 甲磺酸奥西替尼 ”，造成国家医保基金重大损失，医药代表通过提高销量获得公司的销售奖金。

2 ．发案滞后、作案频繁

医保诈骗行为前期一般都具有一定的隐蔽性， 目前我 国 的医保支付结算系统，是在医疗机构上传诊疗数据后， 由医保经办机构确认方可支付医保资金。这种事后结算模式，给医保欺诈人员造假留下了时间和空间。通过中国裁判文书网搜索发现，仅 2021 年全国各级法院审理判决涉及诈骗医保基金违法犯罪案件就有 160 件 [5] 。统计分析发现，大部分案件发案时间相对较长。在这 160 起案件中， 发案时间超过一年的共有 135 起，其中又有 65 起案件发案时间超过 3 年。由于诈骗医保基金犯罪案件并无具体的被害对象，实施犯罪之后无人报案，为了获取更多的利益， 犯罪人初次得逞后，通常会继续作案。小额、多次作案后， 监管部门才有可能发觉。例如在“王淑梅诈骗医保基金 ”犯罪案件中 [6] ，王淑梅在其本人未患偏瘫的情况下 ，通过他人以伪造医疗文书的方式办理了天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记。自 2013 年 3 月至 2020 年 5月，王淑梅持医保卡多次在相关医院挂号、就诊、开药， 将部分药品变卖牟利， 累计骗取基本医疗保险基金高达 14.24 万元。该犯罪特征在定点医院、药店等医保服务机构骗保案件中更加明显， 由于就医患者流量大，医院有机会采用虚构就诊事实、虚开药品或医技项目、串换药品等手段骗取医保基金。例如在四川“ 11.28 ”特大系列诈骗医保基金案中 [7]，十余家民营医院为追求不法利益，自 2014 年以来， 以城镇职工和城镇居民医保定点民营医疗机构为平台， 开通医疗保险网络直报后，在各家医院院长、董事、股东等人授意下，通过开“ 阴阳处方 ”、虚假录入药品、替换药品、减少药品用量、虚增药品费用等方式骗取国家医保基金高达 5400余万元。

3 ．犯罪手段多样、团伙作案突出

在对中国裁判文书网相关案例进行统计分析后发现， 诈骗医保基金违法犯罪手段多样，虚假诊疗、空挂住院 ；虚假用药、小病大治 ；空刷、套刷药品 ；虚开票据、串换药品 ；药品、医疗耗材造假等，而且呈现出“手段与手段之间交织错杂 ”，即不同的犯罪手段在同一起案件中交叉混合使用， 甚至呈现“有组织化 ”的犯罪趋势， 出现专门从事诈骗医保基金的犯罪团伙。2021 年 10月，公安部通报会同国家医保局、国家卫健委联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动的工作举措和成效等情况， 其中在作案形式上集中表现为“案件与案件之间相互结合 ”，即诈骗医保基金违法犯罪案件往往与其他犯罪案件有关联。在实施诈骗医保基金违法犯罪过程中， 除了需要有熟知医保报销流程和医保服务业务的策划者， 还需要一些辅助人员提供帮助， 而这些辅助人员的行为往往也涉及到违法，甚至构成犯罪。例如，深圳首宗医保卡套现案中 [8] ，熊某某伙同黄某某等人在深圳共同实施医保卡套现诈骗。

熊某某等人首先会要求持卡人手持医保卡拍照，向医生谎称自己获得了持卡人“授权 ”开药。之后，双方按照约定的套现金额打五折返现给持卡人， 按照套现金额向收卡人支付好处费。熊某某等人通过虚开处方，刷卡套取高血压、高血脂、心脏病等处方药，再低价销售给药店经营人或医药代表。此外，熊某某还与药店经营人合作， 直接空刷医保卡套取现金。熊某某及其同伙收集他人医保卡累计达 232 张，骗取社会医疗保险基金共计人民币 115.8 万余元。

（二）诈骗医保基金违法犯罪的类型

通过梳理和分析医保部门通报和司法机关查处的典型案例， 结合诈骗医保基金犯罪的特点，可以将诈骗医保基金违法犯罪行为划分为以下类型 ：

1 ．医保基金参保人员实施的犯罪

医保基金参保人员通过定期缴纳费用，获得医保基金参保资格后， 可以通过医保基金减轻医药费用负担 ， 防止 出现 “ 因病转贫 ”的情况。但部分参保人员利欲熏心，意图通过各种手段和方法，骗取医保基金，为自己谋利。其犯罪手段主要表现为 ：在申请医疗保险资格时，使用虚假的申请材料，获取医保资格待遇 ；将本人的医保卡转借他人就诊或冒用他人医保卡就诊， 报销医药费用；非法使用医保卡，套取药品、器材、耗材，倒卖牟利 ；使用已去世亲友医保卡，套取药品器材，倒卖牟利 ；虚构、夸大病情或掩饰真正病因，伪装疾病符合医保报销规定。

2 ．医保定点医院实施的犯罪

医保定点医院是指符合相关条件， 开展医疗保险服务的定点医院。作为医保服务体系中的重要组成部分， 医保定点医院是连接医保基金与参保人员的关键枢纽， 患者在医保定点医院进行就诊、开药、检查并获取医保基金报销补贴。部分定点医院为了谋取私利，利用医保服务平台优势， 大肆骗取医保基金。主要手段包括： 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据 ；为参保人员提供虚假发票、病历、住院手续 ；过度治疗，开具不必要医技项目、医疗器材和药品 ；开具“ 阴阳处方 ”，实际使用低价药物，而在医保结算中计入高价处方 ；将不符合医保报销的药品、器材、耗材、医技项目等， 串换为符合医保基金报销项目支付 ；在住院病患尚未达到出院条件的情况下， 通过为病人办理多次出住院手续，使原本可以一次治愈的疾病分数次治疗。

3 ．医保定点零售药店实施的犯罪

医保定点零售药店与医保定点医院共同构成医保服务体系， 是医保服务的重要一环。但部分医保定点零售药店， 利用医保监管制度的漏洞，借机骗取医保基金。主要手段包括：盗刷医保卡，为参保人员套取现金、生活用品、营养健康品等非医疗用品 ；为参保人员串换不符合医保报销条件的药品、耗材、器材 ；为参保人员虚开发票或提供虚假发票 ；为非定点医疗服务机构提供刷卡记账服务。

4 ．医保欺诈个人或团伙实施的犯罪

随着公安机关打击力度的加大， 为了降低犯罪成本，提高不法所得， 一些地方出现了专门从事医保欺诈的个人或团伙， 针对医保管理制度在审核、支付、管理等方面的监管短板，通过制作“假病历 ”、冒用医保卡、开具“假票据”等手段， 骗取医保基金。部分犯罪分子相互勾结， 分工协作， 形成了一条医保欺诈黑色产业链， 在产业链“上游 ”，犯罪分子通过租赁、借用、冒用他人医保卡获取药品 ；在产业链“ 中游 ”，有专门负责与药店对接的中间商回收药品 ；在产业链“下游 ”，零售药店等终端销售机构采用不入账方式， 以低于市场价格将药品卖出。这些“职业 ”医保欺诈的个人或团伙的犯罪手段主要包括 ：租赁、借用或冒用他人医保卡，套取医保药品进行转卖 ；明知他人意图进行医保诈骗， 而为他人提供假病历、开具假票据 ；勾结零售药店，空刷医保卡套现。

5 ．医保管理机构工作人员实施的犯罪

医保管理机构作为医保基金平稳健康运行的守护者，主要负责对医保参保人员的医疗报销和医保服务机构的服务情况进行监督和核实，及时发现、解决医保参保人员、医保服务机构在使用医保基金过程中的违法违规行为。但部分医保管理机构工作人员利用职务之便以权谋私， 暗中勾结医保参保人员和医保服务机构，骗取医保基金。主要手段包括 ：为不符合医疗保险办理条件、不属于医疗保障基金保障范围的人员包括家属、朋友等办理医保手续； 利用职权便利，将长期未使用的医保卡信息转移到临时卡，并伙同医疗服务机构进行盗刷。

二、影响打击骗保违法犯罪的诸多因素

（一）协调机制不够健全

在办理诈骗医保基金违法犯罪案件过程中 ，负责医保基金监管的行政部门与公安机关之间的配合多通过“公对公 ”的协作形式，即以发函通知、会议协商等形式为主，实质性的互动配合较少。在通常情况下， 由医保监管部门对可能涉嫌诈骗医保基金违法犯罪的行为展开调查， 一旦初步认定行为人的欺诈行为符合诈骗罪的构成要件、数额也达到了立案追诉标准 ，案件就需要移送给公安机关进行处理。但在对接的过程中，许多医保部门认为可能构成诈骗罪的骗保案件， 由于行政执法办案和刑事司法认定在证据收集方式、证明标准要求、转换证据认定等方面存在差异，导致案件因认定问题、证据收集或证据转换问题而被公安机关不予立案或反复退回， 案件办理在行刑移送环节陷入“死胡同 ”。医保监管行政部门基于自身业绩审核的考虑， 并不情愿继续按照刑事司法程序办理， 往往会选择以行政处罚结案，使行为人逃脱了刑事责任的追究， 在一定程度上影响了打击诈骗医保基金犯罪的效果。同时，这种传统的“公对公 ”办案协作方式，初步对接的不顺畅， 导致即使案件进入侦查阶段， 部分案件因时移世易而难以收集证据材料， 案件办理周期变长。这种衔接不顺、沟通不畅的困境在一定程度上也影响了打击诈骗医保基金违法犯罪的效果。

（二）案件认定较为困难

首先，在涉案金额上认定较为困难。认定涉案金额是诈骗医保基金违法犯罪案件侦查中的关键一步，事关最终定罪量刑的裁判结果。在医保定点医院实施的诈骗医保基

金违法犯罪案件中， 许多定点医院往往也会开展正常的医疗活动，最终形成“有真有假 ”的医疗保险报销手续。因此， 在认定涉案金额时，就需要将医保基金报销中的违法所得与正规经营区分开。然而在整个医保报销的流程中，需要进行查证的内容涉及到医生开具的药品、器材、医技项目是否符合实际情况，病患是否真实入院诊治，实际使用药品、器材是否属于医保基金报销范围， 有关医保报销的医疗票据、诊断证明等是否真实有效等。而这些认定工作具有一定的专业门槛，且工作量巨大， 给涉案金额的认定增添了难度。在“职业 ”医保欺诈团伙实施的诈骗医保基金犯罪案件中， 犯罪上、中、下游衔接紧凑，许多参与上游套取医保药品的参保人员，除了倒卖药品，自身也服用了 一部分药物，在这种情况下认定涉案金额时，就需要通过查明核实参保人员套取或利用他人医保卡套取药品剂量、品名以及是否自身服用等因素认定涉案金额。而且， 大部分骗保的参保人员为了开脱罪责， 并不会主动承认罪行，再加上先前参与骗保行为事实较难查证，案件金额更加难以认定。此外， 随着打击诈骗医保基金违法犯罪的力度加大，许多犯罪嫌疑人会将票据、诊断证明等证据进行销毁。而大多数诈骗医保基金犯罪案件周期较长，更加大了认定涉案金额的难度。从办案实践来看， 一般查证确定的涉案金额往往低于真实违法所得。

其次，在涉案人员责任认定上困难。在医保服务机构和“ 职业 ”医保欺诈团伙实施的诈骗医保基金案件中，涉案人员较多，违法犯罪情节不同， 发挥的作用也不同， 在刑事责任认定上也有所区别， 需要更为细致的侦查取证。在部分案件中， 一些涉案人员本身并无骗取医保基金的犯罪故意， 也并没有通过骗保行为获取收益， 作为员工只是根据单位或组织要求开展工作， 这就对侦查取证提出了更高的要求。

（三）医保监管能力不足

诈骗医保基金违法犯罪涉及到就医、诊治、开药、住院、报销等一整套医疗环节，在每一个环节都可能会发生诈骗医保基金的违法犯罪行为。当前， 医保监管制度和能力还有待提高， 监管工作难以做到事无巨细。许多犯罪案件往往是在造成严重危害结果后才被发觉， 大量被骗取的医保基金难以被追回。那些“蚂蚁搬家、积少成多 ”式的犯罪手段如串换药品、阴阳处方等， 专业性强、手段更加隐蔽。医保定点医院借助平台“优势 ”，进行诈骗活动所使用的病历、票据、处方等申报手续在形式上符合相关规定要求，且一些医院往往会准备两套医疗服务资料，除了真实的病患资料外，还会准备一套用于诈骗医保基金的申报材料。公安机关侦查中被查封扣押的， 多为此类虚假资料手续，真实经营情况被掩盖，重要的定罪量刑证据也难以被收集。

职业医保欺诈团伙犯罪上、中、下游衔接紧凑、分工明确， 上游负责收集、租赁、借用医保卡套取医保药品 ；中游负责收集套取的医保药品，对接不法药店 ；下游，不法药店负责以低于市场价格出售医保药品牟利。环环相扣， 周密策划，无形之中增加了打击犯罪的难度。职业医保欺诈团伙内部，多通过网络社交 APP 进行沟通联系，在一定程度上拓宽了犯罪辐射区域，而成员之间线下直接联系较少，且多采用虚假身份，其资金往来也多通过第三方支付交易， 进一步加大了诈骗手段的隐蔽性。

（四）群众法律意识淡薄缺位

诈骗医保基金违法犯罪行为， 反映出极少数参保人员、医保服务机构、医保监管部门的工作人员法律意识淡薄， 依法使用医保基金观念缺位。部分参保群众认为当前骗保行为已成常态化，而且医保报销流程复杂，各地标准并未统一，实施骗保行为难以被发现，即使被发现，只要补缴钱款，也不会造成很严重的后果。有些参保人员认为医保补贴是私人财产，采用何种方式进行处置都无大碍，除了自己看病就医，还将医保卡租赁、出借给他人使用。更有甚者， 认为缴纳医保费用， 获得医保资格不去就诊治疗就是浪费，为了让自己不吃亏， 就经常前往定点医保药店进行刷卡消费、套取现金， 骗取医保基金。

同时，一些定点医疗服务机构及其工作人员对诈骗医保基金犯罪行为的社会危害性认识不足，片面认为诈骗医保基金的行为只是一种不道德的行为，并不会构成犯罪，而且认为很多医保服务机构都有此行为， 法不责众，即使处罚也不会太重。因此， 为了追求自身的经济利益， 利用自身作为医保服务机构的平台优势，疯狂套取医保基金。

一些医保监管机构工作人员也认为医保基金是国家的钱 ，骗取医保基金的行为与自己无关，受损失的是国家。抱着不得罪人的心态玩忽职守，审核医保报销材料时，在手续资料不齐全或有骗保嫌疑的情况下，依然核准支付医保基金， 对诈骗医保基金的违法犯罪行为不闻不问。极个别医保监管工作人员甚至与骗保人员里应外合， 主动配合骗保人员实施诈骗医保基金的行为。

三、多措并举破解打击困境

（一）创新医保监管制度建设，适时建立独立监管机构

我国医疗保险费用结算有多种方式， 如总额控制、按单病种付费等方式。就参保人员来说， 由于身份不同，报销比例也存在较大差距 。 因此 ，要合理确定医疗费用的个人支付比例， 不能简单地按照门诊、住院来区分个人账户支付还是统筹账户支付。事实上，一旦治疗费用中个人承担较小， 或者无需个人承担，在这种情况下就难免会发生道德风险。由此， 有必要专业统计计算出个人支付比例，从而优化医保基金的支付标准。防止医保诈骗的重要环节就是支付环节。域外医保诈骗的法律规制经验考证 ，根据病种分类付费是切实可行的。这种支付方式，在充分考虑患者病情特殊性的前提下， 采取相应的医疗措施 ，而且医保反欺诈系统中根据病种能够快速识别 出该病种项 目下存在 的合理诊疗项 目 ，从而避免医疗机构过度诊疗。此外， 还可以结合采用预付费方式。医保经办机构对参保人员的诊疗费用并不实时报销 ，而是由参保人员或定点医疗机构先行预付，待医保中心审查后再行报销。采取预付费的支付模式对于医疗提供方违法犯罪的发生能够在一定程度上产生遏制作用 。此外 ，对于大量存在的医药合谋的医保诈骗行为 ，可以将医疗服务与药品买卖进行切断 ， 以此减少医生用药过程中的医保诈骗行为 。基于此种考量 ，可以采用招标的方式确定医疗机构的药品或器材供应商 ，使得药械与医疗机构分开经营 ，此举能有效地控制医药合谋的医保诈骗行为。目前，国家医疗保障局虽内设基金监管司，但基金监管司缺乏独立性。从社会保障体系较为完善国家的经验来看， 医保基金监督机制和行政管理与资本运作应当分离。为此，应建立独立监管机构， 实现管办分离，可以有效完善社会保险基金监管体系。

（二）建立高效便捷的打击犯罪协调机制

首先，要进一步做好行刑衔接工作。诈骗医保基金违法犯罪从就医问诊到开药住院，再到支付报销， 其流程周期长、手续繁杂。因此， 打击诈骗医保基金犯罪、维护

医保基金正常运行需要加强部门协同配合。通过制定更具有操作性的司法解释或政策文件，清晰界定各个环节诈骗医保基金犯罪的基本手段、形式， 明确诈骗医保基金犯罪案件行刑衔接的移送标准和要求， 让医保监管部门有更清晰的参考依据， 提高案件移送效率。而且，要打破传统的以开会、发函为主要形式的“公对公 ”协作模式， 医保监管部门可以与公安机关一同建立“联席办公 ”机制，及时对诈骗医保基金犯罪案件行刑衔接过程中的取证程序、立案标准等分歧、争议做出回应，提高办案效率。

其次，医保监管部门工作人员要针对诈骗医保基金犯罪案件刑事司法规定进行学习，充分发挥自身优势， 做好行刑衔接的基础工作。 一是在发现涉及诈骗医保基金犯罪线索后，要及时做出反应，依照法定程序，针对涉案金额、作案手段、主体责任等与定罪量刑密切相关的内容重点查证 ；二是医保监管部门要利用自身专业优势和工作优势，严格依照刑事司法程序规定， 收集固定医保基金支付计算记录、医保基金报销材料和其他重要电子证据， 为后续顺利移送案件做好铺垫。此外，在案件顺利移送后， 也要积极配合公安机关开展侦查工作，特别是在一些医疗服务、医保报销的专业问题上，为侦查办案提供帮助。数据信息共享是提高打击诈骗医保基金违法犯罪效率的重要基础。为此， 要打通各部门之间的数据壁垒，建立打击诈骗医保基金违法犯罪数据信息共享平台， 吸收医保监管、市场监管、公安司法等部门掌握的涉案信息， 为公安机关及时发现涉案线索，展开立案侦查提供便利。通过建立数据信息共享平台，可以在“云端 ”实现线索提交、办案协作、问题反馈、进程跟踪等一系列工作，进一步提高办案效率。

（三）提升打击诈骗医保犯罪的数据治理能力

截止 2021 年底，全国基本医疗保险参保人数达 13.6 亿人 [9] ，呈现出参保人口基数大、医保基金覆盖药品项目多的特点， 医保基金数据的覆盖内容也越来越丰富、主体信息也越来越详细。当前， 医保基金数据主要包括以下几种 ：一是医疗保险流程数据。该数据是参保病患在医保定点服务机构进行就医、问诊、开药、住院、报销费用等医疗服务的流程中所产生的数据 ；二是医疗保险基本数据。医疗保险基本数据是参保人员申请医保资格 、医疗服务机构申请定点医保机构资质时 ，提交的基础信息数据 。数据库涉及各类参保人员如企事业单位职工、离退休人员、学生等各类人群， 也覆盖了各级定点医保服务机构包括定点医院和定点药店的基本信息 ；三是医保服务机构的业务信息。各级定点医保服务机构按月需要向医保管理部门上传医保服务业务明细。

打击诈骗医保基金违法犯罪 ，就要充分发挥医保监管机构等国家公权力机关的“数据 ”优势，针对种类繁琐、数量巨大的医保数据，要积极主动占据“数据 ”先手。首先要打破全国各级医保管理部门、定点医保服务机构之间的数据壁垒， 实现各级、各类医保机构、部门之间的信息互联互通 ；其次要构建医保参保人员电子健康档案信息系统，通过数字化手段， 保障参保人员病历信息安全，防止个人病历信息外泄和盗用，从根源上降低报销结算过程中的犯罪风险 ；再次，要主动出击分析研判数据， 实现对诈骗医保基金违法犯罪事后处理向事前预防、事中打击的实质转化。通过构建反医保欺诈预警分析平台， 充分运用人工智能和大数据技术建立算法模型， 对上传的医保数据进行实时分析 ，精准识别 、快速定位涉嫌欺诈骗保 的异常线索 ， 由平 台系统 自动预警提示加以拦截支付，并将其移交给相关部门，有效打击诈骗医保基金违法犯罪， 保障医保基金安全运行。

（四）建立药品流、资金流和组织网络可追溯的大数据侦查模式

大数据侦查模式是为应对犯罪数据多、涉众广、职业化等特征而发展起来的技术手段。传统的侦查模式主要是由人到案， 或者由案到人，医保诈骗犯罪案件由于具备以上特点，可以将案件中的“数据 ”作为中介和核心，通过大数据挖掘， 将案件事实与犯罪嫌疑人的关系连接起来。通过对大量医保资金和药品的交易数据的描述性分析， 可以将资金账户的出入账金额、药品的出入库品种和数量、获利金额以及交易对手人数、进出账特征值等进行统计， 从而得出涉案数据的各种统计量，描述涉案资金和药品的流向特征，可视化数据背后的犯罪组织网络关系。四川 D 市某犯罪团伙注册成立 M 民营医院，该犯罪团伙指使医护人员通过对外宣传低价治疗、免费体检等为噱头， 吸引、诱骗病人到医院就医 ；病人到院后医生假意问诊，开出套餐式体检单让病人检查 ；检验科配合医生，人为调整病人检查结果 ；医生结合

检验报告夸大病情诱导病人入院治疗 。 同时，采用办理虚假住院手段，虚构医疗服务、诊疗项目，伪造病历、造假护理记录、虚假计费，定期销毁挂空床、多开住院天数产生的未使用的药品、耗材， 最后将以上各流程完善好的病历数据整理后向医保局上报。为此，侦查人员针对该案涉案人员多、涉案数据庞杂等特点，从非法获取医保基金入手，进行资金链穿透， 追踪和核算相关涉案人员的获利金额 ；从病历虚假用药入手， 追踪药品流向，证实虚构医疗服务的犯罪事实，进而梳理出各个科室的诈骗流程及环节， 透视出明晰的组织网络人物关系， 最终成功定性该案为一起典型的以伪造医保保险凭证材料骗取国家医保资金的团伙诈骗案。

（五）加大对诈骗医保基金行为的惩戒力度

虽然多数的诈骗医保基金的行为并不一定构成犯罪，但为了实现“打早打小 ”，防止违法行为持续“演变 ”为犯罪， 除了必要的制度性防范手段外 ，还需要进一步提高骗保违法成本， 让不法分子“偷鸡不成蚀把米”，从而遏制骗保行为的发生。 一方面，诈骗医保基金违法行为作为一种贪利性行为，可以对不同的违法主体采取更具有针对性的惩戒手段。例如， 对诈骗医保基金的定点医保服务机构， 除追回所骗医保报销资金外 ，还可予以解除定点医保服务资格 ，并在五年内不得重新申请定点医保服务资格 ；对诈骗医保基金的参保人员， 可视情节，在一定时期内，暂停其申请医保报销的资格。另一方面，通过上文分析， 我国医保诈骗行为愈加猖狂的原因不仅在于监管制度的漏洞，而且在于社会诚信的缺失。因此， 有必要加大对医保诈骗行为危害性的宣传力度，同时建立医疗保险中各个环节对象信用评估体系 。一旦有医保诈骗行为便计入诚信档案 。在医疗保险运行过程中对诚信档案中存在不 良记录 的 自然人或单位予 以排除或者限制，从而加大不诚信的成本和压力，以此来强化定点医保服务机构和参保人员的自律和道德风险意识， 引导民众自觉遵守医疗保障法律法规， 减少医保欺诈行为的发生 [10]。

注释：

[1] 国家医疗保障局 医保动态 《“十四五 ”全民医疗保障规划》 国务院政策例行吹风会．http://www.nhsa.gov.cn/ art/2021/9/29/art_ 14_6141.html.

[ 2 ] 公安部通报会 同 国家医保 局 、 国家卫健委联 合部署开展依 法 打击欺诈骗保 专项整 治行 动有关 情况 .

http://www.scio. gov.cn/xwfbh/gbwxw fbh/xwfbh/gab/ Document/1714419/1714419.htm.

[3]周玉珠诈骗罪一审刑事判决书 文书全文．https://wenshu. court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.htm l?docId=33bbfaa12bbd40a9a100abde00f4601a.

[4] 王哲、张献立贪污二审刑事判决书 文书全文．https:// wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/ index.html?docId=3ecb3f9da7a7468e897babf00119c055

[5]文书列表．https://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181 217BMTKHNT2W0/index.html?pageId=0.664479417157147 5&s11=1&s8=02&s9=0201&s6=01&s21=%E5%8C%BB%E 4%BF%9D&s21=%E8%AF%88%E9%AA%97&s21=%E5% 8C%BB%E4%BF%9D%20%E8%AF%88%E9%AA%97.

[6]王淑梅诈骗一审刑事判决书 文书全文．https://wenshu. court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.ht ml?docId=280bf4f5e73b4037ba15acf6014b3281.

[7] 四川侦破特大系列诈骗医保基金案 !11家医院骗保 5400万，59人被刑拘！ https://mp.weixin.qq.com/s?src=11&time stamp=1644670165&ver=3616&signature=6JYer6vNrsl8EK C1X54ph9r3.

[8] 深圳首宗利用医保卡套现黑灰色产业全链条团伙诈骗案开庭审理 - 深圳市福田人民检察院．深圳晚报．https:// ftjcy.szft.gov.cn/news-company-i_12891.htm.

[9]2021年全国基本医疗保险参保人数达 13.6亿人．央广网. http://www.cnr.cn/news/20220115/t20220115_525716063 . shtml.

[10]张建军．医保欺诈的行为类型及法律治理 [J] ．社科纵横．2021 ．4

责任编辑 黄新春